Datos pre-consultaGracias por confiar en nosotros. Con el propósito de ofrecerte un servicio más completo y personalizado, te pedimos que por favor llenes este breve formulario.Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.Nombre del Paciente *Edad *Fecha de Nacimiento *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Medidas Antropométricas del Paciente *Peso, Talla, Perímetro Cefálico.Historia de la Enfermedad Actual *En esta sección cuéntame, como si fuera una historia, cómo fueron apareciendo los síntomas y cómo fue desarrollándose todo. Sé lo más detallada/o posible y no olvides mencionar: frecuencia y duración de los síntomas, si estás suministrando algún medicamento, etc. Mientras más abundes, más fácil será identificar lo que pasa.Antecedentes Personales (Patológicos/No Patológicos) *En esta sección, describe las enfermedades que tu hijo haya tenido anteriormente, desde el ambarazo hasta la actualidad, internamientos, si posee alguna condición, si toma algún medicamento. También cuéntame si tiene algún tipo de alergia y cualquier cosa que consideres deba saber sobre sus antecedentes.Alergias *Antecedentes Heredo Familiares *En esta sección, menciona las enfermedades y/o condiciones que padezcan miembros de la familia. Trata de recordar: primos, tíos, hermanos, abuelos, tanto del lado materno como del lado paterno del paciente.Tarjeta de VacunaciónAquí debajo, sube la o las imágenes de la tarjeta de vacunación completa del paciente.Fecha y hora actual *DateTimeCommentEnviar