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Formulario Pre-Consulta
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¿Es esta la primera consulta de este paciente con la Dra. Bencosme?
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Sí
No
Servicio a recibir (puede elegir más de uno)
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Evaluación de niño sano (control)
Evaluación de niño enfermo
Vacunas
Aretes
Nombre de paciente
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Edad
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Sexo
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Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento
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Tipo de sangre
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Nombre de madre, padre o tutor legal:
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Telefono
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Dirección
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Fecha de consulta
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¿Algún evento importante con el paciente desde su última consulta con la Dra. Bencosme?
*
Condición presentada (describa con detalles de ser necesario)
*
Información pre-vacunación
¿El paciente está enfermo hoy?
*
Sí
No
Describa la enfermedad que padece:
*
¿Es alérgico a algún medicamento, alimento, vacuna o al látex?
*
Sí
No
Indique las alergias debajo:
*
¿Ha tenido antes alguna reacción importante a alguna vacuna?
*
Sí
No
Describa la reacción:
*
¿Ha recibido alguna vacuna durante los pasados 30 días?
*
Sí
No
Indique el nombre de la/s vacuna/s
*
¿Tiene alguna enfermedad crónica? (asma, diabetes, del corazón, coagulación de la sangre, etc.)
*
Sí
No
Indique el nombre de la/s enfermedad/es que padece
*
¿Ha tenido convulsiones, algún problema cerebral o el síndrome de Guillain-Barré (SGB) con aterioridad?
*
Sí
No
Describa los detalles de padecimientos previos:
*
¿Tiene leucemia, cáncer o alguna otra enfermedad que afecte a la inmunidad?
*
Sí
No
Describa el tipo de enfermedad:
*
¿Ha recibido corticoides, medicamentos anticancerosos o radioterapia en los últimos 3 meses?
*
Sí
No
¿Ha recibido inyecciones de inmunoglobulinas o transfuciones de sangre u otros derivados de la misma, en el último año?
*
Sí
No
¿Convive con personas de edad avanzada o alguna persona con cáncer, transplantes o alguna otra circunstancia que afecta a la inmunidad?
*
Sí
No
Antecedentes Paciente
Antecedentes de enfermedades
*
Internamientos
*
Antecedentes alérgicos
*
Antecedentes de cirugías
*
Antecedentes de transfusiones
*
Vacunas (adjuntar foto de tarjeta de vacunas)
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You can upload up to 10 files.
Por favor incluya 1 imagen de cada hoja de la tarjeta (no necesario si ya la envió anteriormente)
Complicaciones en el embarazo
*
Medicamentos durante el embarazo
*
Semanas de gestación
*
Tiempo labor de parto
*
¿Cesárea?
*
Sí
No
¿Lloró el o la bebé al nacer?
*
Sí
No
Complicaciones al nacer
*
Peso al nacer
*
Talla al nacer
*
Perímetro cefálico al nacer
*
¿Fue dado de alta junto a su madre?
*
Sí
No
Tiempo de lactancia exclusiva
*
Tiempo de lactancia
*
Edad inicio de fórmula
*
Edad de introducción de alimentos (ablactación)
*
¿Cual fue su primer alimento?
*
Alergias alimenticias
*
Ejemplo de un día de alimentación actual
*
¿Usa biberón?
*
Sì
No
Hábitos de succión no nutritiva (dedos/bobo)
*
Edad en que alzó la cabeza (copia)
*
Edad en que se volteó
*
Edad en que se sentó con ayuda
*
Edad en que gateó
*
Edad en que caminó
*
Control esfínter anal
*
Control esfínter vesical
*
Horas diarias de sueño (incluyendo siestas)
*
Cantidad de hermanos/as
*
Antecedentes hermanos/as
Edad/es
*
Antecedentes de enfermedades
*
Antecedentes alérgicos
*
Antecedentes de cirugía
*
Posición del paciente entre hermanos/as
*
Antacedentes familiares (padre)
Nombre del padre
*
Edad
*
Profesión
*
Hábitos tóxicos (cigarrillo, alcohol, etc.)
*
Antecedentes de enfermedades
*
Antecedentes alérgicos
*
Antecedentes de cirugías
*
Antecedentes de enfermedades en la familia de la que procede
*
Antecedentes familiares (madre)
Nombre de la madre
*
Edad
*
Profesión
*
Hábitos tóxicos (cigarrillo, alcohol, etc.)
*
Antecedentes de enfermedades
*
Antecedentes alérgicos
*
Antecedentes de cirugías
*
Antecedentes de enfermedades en la familia de la que procede
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Embarazos
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Partos
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Abortos
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Cesáreas
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