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Formulario de datos pre-consulta

Gracias por confiar en nosotros. Con el propósito de ofrecerte un servicio más completo y personalizado, te pedimos que por favor llenes este breve formulario.

¿Es esta la primera consulta de este paciente con la Dra. Bencosme? *

Sí
No

Servicio a recibir (puede elegir más de uno) *

Evaluación de niño sano (control)
Evaluación de niño enfermo
Vacunas
Aretes

Nombre de paciente *

Edad *

Sexo *

Masculino
Femenino

Fecha de nacimiento *

Tipo de sangre *

Nombre de madre, padre o tutor legal: *

Telefono *

Dirección *

Fecha de consulta *

¿Algún evento importante con el paciente desde su última consulta con la Dra. Bencosme? *

Condición presentada (describa con detalles de ser necesario) *

Información pre-vacunación

¿El paciente está enfermo hoy? *

Sí
No

Describa la enfermedad que padece: *

¿Es alérgico a algún medicamento, alimento, vacuna o al látex? *

Sí
No

Indique las alergias debajo: *

¿Ha tenido antes alguna reacción importante a alguna vacuna? *

Sí
No

Describa la reacción: *

¿Ha recibido alguna vacuna durante los pasados 30 días? *

Sí
No

Indique el nombre de la/s vacuna/s *

¿Tiene alguna enfermedad crónica? (asma, diabetes, del corazón, coagulación de la sangre, etc.) *

Sí
No

Indique el nombre de la/s enfermedad/es que padece *

¿Ha tenido convulsiones, algún problema cerebral o el síndrome de Guillain-Barré (SGB) con aterioridad? *

Sí
No

Describa los detalles de padecimientos previos: *

¿Tiene leucemia, cáncer o alguna otra enfermedad que afecte a la inmunidad? *

Sí
No

Describa el tipo de enfermedad: *

¿Ha recibido corticoides, medicamentos anticancerosos o radioterapia en los últimos 3 meses? *

Sí
No

¿Ha recibido inyecciones de inmunoglobulinas o transfuciones de sangre u otros derivados de la misma, en el último año? *

Sí
No

¿Convive con personas de edad avanzada o alguna persona con cáncer, transplantes o alguna otra circunstancia que afecta a la inmunidad? *

Sí
No

Antecedentes Paciente

Antecedentes de enfermedades *

Internamientos *

Antecedentes alérgicos *

Antecedentes de cirugías *

Antecedentes de transfusiones *

Vacunas (adjuntar foto de tarjeta de vacunas)

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 10 files.

Por favor incluya 1 imagen de cada hoja de la tarjeta (no necesario si ya la envió anteriormente)

Complicaciones en el embarazo *

Medicamentos durante el embarazo *

Semanas de gestación *

Tiempo labor de parto *

¿Cesárea? *

Sí
No

¿Lloró el o la bebé al nacer? *

Sí
No

Complicaciones al nacer *

Peso al nacer *

Talla al nacer *

Perímetro cefálico al nacer *

¿Fue dado de alta junto a su madre? *

Sí
No

Tiempo de lactancia exclusiva *

Tiempo de lactancia *

Edad inicio de fórmula *

Edad de introducción de alimentos (ablactación) *

¿Cual fue su primer alimento? *

Alergias alimenticias *

Ejemplo de un día de alimentación actual *

¿Usa biberón? *

Sì
No

Hábitos de succión no nutritiva (dedos/bobo) *

Edad en que alzó la cabeza (copia) *

Edad en que se volteó *

Edad en que se sentó con ayuda *

Edad en que gateó *

Edad en que caminó *

Control esfínter anal *

Control esfínter vesical *

Horas diarias de sueño (incluyendo siestas) *

Cantidad de hermanos/as *

Antecedentes hermanos/as

Edad/es *

Antecedentes de enfermedades *

Antecedentes alérgicos *

Antecedentes de cirugía *

Posición del paciente entre hermanos/as *

Antacedentes familiares (padre)

Nombre del padre *

Edad *

Profesión *

Hábitos tóxicos (cigarrillo, alcohol, etc.) *

Antecedentes de enfermedades *

Antecedentes alérgicos *

Antecedentes de cirugías *

Antecedentes de enfermedades en la familia de la que procede *

Antecedentes familiares (madre)

Nombre de la madre *

Edad *

Profesión *

Hábitos tóxicos (cigarrillo, alcohol, etc.) *

Antecedentes de enfermedades *

Antecedentes alérgicos *

Antecedentes de cirugías *

Antecedentes de enfermedades en la familia de la que procede *

Embarazos *

Partos *

Abortos *

Cesáreas *

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